Cette déclaration doit être remplie par tout membre du conseil d’administration, d’un comité relevant du conseil d’administration ou de tout organisme/partenaire de Ski de fond Québec.

Nom complet :

Adresse personnelle :

Téléphone :

Courriel :

Nom de l’organisme :

Position dans l’organisme :

Ne remplir qu’une des deux options, signer le document et le retourner à Ski de fond Québec.

Déclaration d’absence de conflit d’intérêts

Moi, la personne désignée aux présentes, déclare n’avoir aucun lien ni aucune affiliation, qu’elle soit de nature personnelle ou professionnelle, qui pourrait avoir une influence réelle, potentielle ou apparente sur mon jugement ou mes actions dans la position et dans l’organisme cité aux présentes.

Signature	Date de signature

Déclaration d’un potentiel de conflit d’intérêts

Si la personne désignée aux présente n’est pas en mesure de signer la déclaration de non-conflit d’intérêts ci-dessus, cette dernière a l’obligation d’en informer Ski de fond Québec et d’indiquer les sources potentielles des conflits d’intérêts.

À cet effet, Ski de fond Québec s’attend de cette personne qu’elle respecte le code d’éthique et de conduite de Ski de fond Québec et qu’elle se retire de toute discussion et prise de décision où un conflit d’intérêts est perçu ou constaté.

Déclarer dans cette case les sources potentielles de conflits d’intérêts :

Moi, la personne désignée aux présentes, déclare avoir lu ce qui précède et je comprends mon obligation de divulgation et déclare que ces renseignements sont fournis au meilleur de ma connaissance. Je comprends également mon obligation de présenter promptement une déclaration révisée chaque fois qu’un changement important survient dans ma situation personnelle ou dans les responsabilités qui me sont confiées.

Signature	Date de signature

Si vous êtes membre d’un comité relevant du conseil d’administration de Ski de fond Québec, veuillez inscrire dans ce champ que vous êtes membre du comité et le nommer.